افسردگی چیست و علل و عوامل آن کدامند؟

ستاره | سرویس روانشناسی – پیش بینی ها حاکی از آن است که در سال ۲۰۲۰، افسردگی به عنوان اولین عامل ناتوان کننده جامعه بشری مطرح گردد. اختلال افسردگی اساسی (Major depressive disorder) از مهمترین انواع اختلالات خلقی به شمار رفته و میزان وقوع آن در طول عمر، ۱۵% است (ممکن است در زنان به ۲۵% نیز برسد). در افراد سالم، غم و اندوه یک واکنش طبیعی نسبت به ناملایمات زندگی است که می تواند با درجاتی از اضطراب، بی حالی عمومی، اختلال خواب و فقدان انرژی همراه باشد. ولی اختلال افسردگی، سندرمی ناخوشایند، مزمن و ناتوان کننده بوده و خلق و رفتار بیمار را نسبت به شخصیت معمولی وی، کاملاً متفاوت می سازد.

 

 

تفکر افسردگی، نوعی تفکر خاص بدبینانه است که افکار مربوط به حال، گذشته و آینده بیمار را تحت تأثیر قرار می دهد. بیمار، اعتماد به نفس خود را از دست داده و همیشه جنبه های منفی هر حادثه را مد نظر قرار می دهد. عقاید وی همواره همراه با ناامیدی و یاس است. پیوسته انتظار بدترین وضع ممکن را داشته و بدبختی، شکست و تباهی پیش بینی می کند. حتی به تدریج دچار این اشتغال ذهنی می شود که مرگ باعث رهایی و آرامش است و بدین ترتیب به سمت اندیشۀ خودکشی و نقشه کشیدن برای آن متمایل می شود. بیمار در رابطه با گذشته غالباً حس گناهکاری داشته و خود را مقصر می داند. بیش از حد به مسائل بی اهمیت گذشته و نیز به حوادثی که سال ها بدان ها رجوع نکرده است، می اندیشد. هر چه افسردگی عمیق تر شود، این خاطرات تلخ نیز شایع تر می گردند.

 

علائم افسردگی چیست؟

علائم کلیدی افسردگی، خلق افسرده و از دست دادن علاقه یا لذت هستند. احساس غم، یأس، پوچی و بی ارزشی، کاهش انرژی (در ۹۷% موارد)، اختلال در الگوی طبیعی خواب به خصوص بی خوابی در انتهای شب (در ۸۰% موارد)، بیداری های مکرر شبانه، بی اشتهایی، کاهش وزن، اختلال قاعدگی، کاهش میل و عملکرد جنسی، اضطراب، سوء مصرف الکل، شکایات جسمی (سردرد، یبوست،…)، اشکال در تمرکز ( در ۹۴% موارد) و اختلال در تفکر (در ۶۷% موارد) دیده می شود. در بعضی از بیماران اختلال افسردگی با افزایش اشتها، افزایش وزن و پر خوابی همراه است که در غالب گروه «آتیپیک» جای می گیرند. دو سوم بیماران افکار خودکشی داشته و ۱۵-۱۰% نیز اقدام به خودکشی می نمایند. گاهی به دلیل عدم وجود انرژی کافی جهت خودکشی، بیماران پس از شروع درمان و کسب انرژی، دست به این عمل می زنند که خودکشی متناقض نام دارد.

 

 

با شدت گرفتن اختلالات افسردگی، تمام تظاهرات شدت یافته و علایمی مانند هذیان ها و توهّمات بروز می کنند. هذیان های شایع افسردگی عبارتند از هذیان بیهودگی، گناه، شکست، بیماری و فقر. در موارد شدید بیماری، بیمار دچار هذیان های نیست انگارانه ( احساس نیستی و پوچی ) و یا گزند و آسیب ( مثل اینکه دیگران راجع به او توهین آمیز صحبت کرده و یا درصدد گرفتن انتقام هستند ) می شود. این تفکر و ادراک آمیخته به هذیان، در معاینه وضعیت روانی بیمار قابل تشخیص است. همچنین در اختلالات شدید، آشفتگی های ادراکی نیز دیده می شوند که گاهی حتی تا حد توهم می رسند، اما در عمل تعداد اندکی از بیماران، دچار توهمات واقعی (به صورت شنوایی و یا در موارد کمی به صورت بینایی) می گردند. این توهمات شامل شنیدن صداهایی که عقاید مربوط به بیهودگی بیمار را تائید می کنند و یا دیدن صحنه های مرگ و نابودی است. ممکن است بیمار دچار انواع ترس های غیر طبیعی و علایم وسواسی شود.

اضطراب و تحریک پذیری نیز شایع هستند. کاهش انرژی و احساس کسالت بیمار بسیار بارز است. وی برای انجام فعالیت ها و سرگرمی های سابق خود، اشتیاق نشان نمی دهد، رغبتی به زندگی نداشته و از مسائل روزمره لذت نمی برد. این بیماران از برخوردهای اجتماعی دوری نموده و همه چیز را به صورت نیمه رها می کنند. حجم صحبت نیز در آنها کاهش یافته و به کندی تکلم می کنند و اغلب پاسخ های کوتاه به سؤال ها می دهند. شروع صحبت شان با تأخیر است. اکثراً از فراموشی شکایت دارند که البته بیشتر اختلال در تمرکز است تا حافظه. این افراد بر حداقل ابراز سلامتی و بهبودی، تاکید مفرط دارند و باید در مورد بهبودی علایم آنها از سایرین سؤال نمود. تفکر این بیماران توأم با اندوه و انتقاد از خود است که سبب وخامت و طولانی شدن تغییرات اولیۀ خلق می گردد. این بیماران، وقایع ناخوشایند را ساده تر از حوادث خوشحال کننده به خاطر می آورند و افکار اندوه بار و مزاحم و باورهای غیر منطقی و غیر واقع گرایانه دارند.

 

 

علائم تشخیص افسردگی کدامند؟

• خلق افسرده در بیشتر طول روز و تقریباً هر روز (بنابر گزارش خود فرد یا مشاهده دیگران)
• کاهش قابل توجه احساس لذت یا علاقه فرد تقریباً نسبت به همۀ فعالیت ها.
• کاهش اشتها و وزن به طور مشخص ( بدون رژیم غذایی ) و یا افزایش وزن و اشتها.
• بی خوابی یا پرخوابی تقریباً هر روز
• بی قراری و یا کندی روانی – حرکتی، تقریباً هر روز ( قابل مشاهده توسط دیگران )
• خستگی و کاهش قوای بدنی برای فعالیت تقریباً هر روز
• احساس بی ارزش بودن و یا احساس گناه مفرط و بی مورد، تقریباً هر روز
• کاهش قدرت تفکر یا تمرکز یا بلا تصمیمی، تقریباً هر روز
• افکار تکرار شونده مرگ و خودکشی و یا طرح و اقدام به آن

همانطور که ذکر گردید، علائم کلیدی افسردگی اساسی، دو مورد اول هستند. نکتۀ مهم در تعیین این معیارها این است که سبب درماندگی بالینی واضح یا اختلال در عملکرد اجتماعی، شغلی و یا سایر زمینه های اصلی شده باشند. ضمن اینکه این علایم، نتیجه اثرات مستقیم مصرف مواد یا داروها و یا بیماری طبی نباشد. همچنین این معیارها نباید به نحو بهتری با داغدیدگی و سوگ توجیه شوند. یعنی در صورتی که به دنبال از دست دادن فرد محبوب، علایم به مدت بیش از ۲ ماه ادامه یافته و با اختلال واضح عملکرد و اشتغال ذهنی مرضی و سایر مشخصات یاد شده همراه باشند، دیگر تنها با داغدیدگی و واکنش طبیعی ناشی از آن، قابل توجیه نیست.

برای تشخیص اختلال افسردگی اساسی، باید حداقل ۵ مورد از موارد ذکر شده به مدت لااقل ۲ هفته، وجود داشته و عملکرد بیمار را مختل نموده باشند. افسردگی در بچه ها و نوجوانان، خود را به صورت ترس از مدرسه، وابستگی شدید به والدین، افت سطح تحصیلی، سوء مصرف مواد، رفتارهای ضد اجتماعی، انحرافات جنسی و فرار از مدرسه و خانه نشان می دهد. در سالمندان نیز علایم افسردگی بسیار شایع بوده و به میزان۲۵-۲۰% دیده می شود. در این گروه علایم جسمی افسردگی بیشتر قابل مشاهده است. همچنین افسردگی در این بیماران ممکن است به صورت اختلالات شناختی و فراموشی تظاهر پیدا کند.

اختلالات افسردگی اساسی بر حسب علایم و نشانه های خاص خود در گروه های مختلفی طبقه بندی می شود. بـه عنوان مـثال، اختلال افسردگی سایکوتیک کـه علایم سایکوز در همراهی با علایم افسردگی دیده شده و نشانۀ شدت بیماری و پیش آگهی بد آن می باشد، اختلال افسردگی ملانکولیک که شدت افسردگی صبح ها بیشتر بوده و بیماران صبح زود از خواب بیدار می شوند. در این گروه، فعالیت سایکوموتور به شدت کند شده و همچنین بهتر از سایرین به درمان پاسخ می دهند، اختلال افسردگی با الگوی فصلی، اختلال افسردگی با شروع پس از زایمان و…

یک دوره افسردگی در صورت عدم درمان، ۱۳-۶ ماه و در صورت درمان، حداقل ۳ ماه به طول می انجامد. بیماران افسرده در مدت ۲۰ سال، به طور متوسط ۶-۵ دورۀ افسردگی را تجربه می کنند. با گذشت زمان، طول دوره ها بیشتر، فواصل دوره ها کمتر و علایم شدیدتر می گردند. میزان وقوع اختلال افسردگی اساسی در زنان ۲ برابر مردان است. سن شایع ابتلا، ۵۰-۲۰ سالگی و به طور متوسط ۴۰  سالگی است. نیمی از بیماران، اولین حمله را پیش از ۴۰ سالگی تجربه می کنند.

 

علل افسردگی چیست؟

علل افسردگی را می توان در سه گروه اصلی مورد بحث قرار داد:

 گروه اول را مجموعه ای از عوامل زیست شناختی تشکیل می دهند. بی نظمی در آمینهای بیولوژیک، یکی از عوامل دخیل است. از واسطه های شیمیایی مهم در این زمینه، می توان به سروتونین، نوراپی نفرین و دوپامین اشاره کرد که کاهش آنها در بدن، در پاتوفیزیولوژی افسردگی مؤثر شناخته شده است. محورهای عصبی ـ غددی مانند محور غده فوق کلیه، تیروئید و نیز هورمون رشد از مسیرهای مهم درگیر هستند. بین ترشح زیاد کورتیزول (از غدۀ فوق کلیه) و یا کاهش فعالیت غدۀ تیروئید با بروز افسردگی روابط مستقیمی دیده شده است. همچنین در بیماران افسرده، ترشح هورمون رشد در هنگام خواب کمتر از حالت طبیعی است. اشکال در ریتم های شبانه روزی و وجود اختلال در سیستم لیمبیک، هسته های قاعده ای و هیپوتالاموس مغز از سایر موارد مطرح دربارۀ علت افسردگی هستند. در نوار مغزی زمان خواب تعدادی از این بیماران نیز اختلالاتی مشاهده شده است.

گروه دوم، عوامل توارثی و ژنتیکی می باشند که نقش آنها بسیار مهم شناخته شده است. وابستگان درجه اول بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، ۳-۲ برابر جمعیت عادی، مستعد ابتلا به این مسأله هستند. میزان ابتلا دو قلوهای تک تخمکی پرورش یافته در یک محیط یا دو محیط جداگانه، یکسان برآورد شده که نقش عامل ژنتیکی را تائید می کند. در صورت ابتلای یکی از والدین، احتمال ابتلای فرزندان ۲۵% و در صورت ابتلای هر دو، ۷۵-۵۰% می باشد. طریقه توارث این اختلالات هنوز به درستی شناخته نشده است.

 گروه سوم، عوامل روانی – اجتماعی بوده که به خصوص در پیدایش اولین حمله بیماری بسیار مهم هستند. مهمترین عامل مرتبط با ایجاد افسردگی در آینده ، از دست دادن یکی از والدین قبل از سن ۱۱ سالگی و بیشترین عامل استرس زای محیطی مولد افسردگی، مرگ همسر شناخته شده است. اختلال افسردگی در طبقات نابسامان، افراد فاقد روابط اجتماعی مطلوب و نیز اشخاص جدا شده یا طلاق گرفته بیشتر است. مشکلات زناشویی، شغلی و سایر عوامل زمینه ساز محیطی، بستر را برای عامل نهایی موجد استرس، فراهم کرده و یا باعث تسریع در بروز این اختلالات می گردند. افرادی که فاقد روابط صمیمانه و اطمینان بخش هستند، آسیب پذیری بیشتری در برابر عوامل استرس زا دارند. همچنین مسائلی مانند از دست دادن افراد نزدیک، سرپرستی چند فرزند، شرایط اقتصادی نا مناسب و ازدواج های بدون حمایت و پشتوانه، همه از عوامل تاثیر گذار می باشند. براساس تجارب بالینی، غالب اختلالات افسردگی به دنبال رویدادهای استرس زای زندگی بروز می کنند.

 

عوامل طبی، عصبی و دارویی که باعث افسردگی می شوند:

• اختلالات عصبی: حوادث عروقی مغز، دمانس، صرع، هیدروسفالی، پارکینسون، MS، ضربه و…
• اختلالات غددی: اختلالات غده فوق کلیه، غده تیروئید یا پاراتیروئید، مرتبط با قاعدگی، پس از زایمان و…
• علل طبی: سرطان ها (به خصوص پانکراس و دستگاه گوارش)، بیماری های قلبی و ریوی، کمبود ویتامین های گروهBو…
• علل دارویی: مسکن ها، ترکیبات ضد التهابی، آنتی بیوتیک ها، داروهای ضد فشار خون، داروهای قلبی، داروهای شیمی درمانی، هورمون ها و…

از بین اختلالات روانی که به طور شایع دارای علایم افسردگی می باشند، می توان اختلالات اضطرابی، اسکیزوفرنی، اختلالات غذا خوردن ( بی اشتهایی و یا پرخوری عصبی ) را نام برد.

وجود علایم سایکوز، سابقه بستری های طولانی متعدد در بیمارستان روانپزشکی، نداشتن سابقه خانوادگی با ثبات، فعالیت اجتماعی غیر مطلوب در ۵ سال اول شروع بیماری، وجود اختلال شخصیت قبل از بیماری، وجود بیماری روانی همراه، شروع سنی دیر هنگام بیماری و نیز سوء مصرف الکل یا مواد، پیش آگهی افسردگی را بدتر می کند. همچنین پیش آگهی بیماری در مردان بدتر است. در مواردیکه به انجام آزمایشات تشخیصی نیاز است، خطر خودکشی یا دیگر کشی وجود دارد و یا اختلالات تغذیه ای و پیشرفت سریع بیماری مشاهده می گردد، باید بیمار را بستری نمود.

 

 

نحوه درمان اختلال افسردگی اساسی

• درمان های روانی–اجتماعی که در اگر با دارو درمانی همراه شود، مؤثرترین راه درمانی است.
• شناخت درمانی
• درمان بین فردی (روشی کوتاه مدت با ۱۶-۱۲ جلسه درمان)
• رفتار درمانی (در درمان افسردگی خفیف)
• روان درمانی تحلیلی (با هدف ایجاد تغییر در ساختار شخصیتی)
• خانواده درمانی

 

درمان افسردگی با استفاده از دارو (دارو درمانی)

با درمان دارویی اولین علایمی که شروع به بهبود می کنند، اختلالات خواب و اشتها و آخرین علامت، احساس افسردگی است. ممکن است شروع پاسخ به درمان دارویی، بعد از ۴-۳ هفته آغاز گردد که باید از قبل توسط پزشک تذکر داده شود. در صورتی که بعد از گذشت ۶ هفته، شواهدی از پاسخ به درمان مشاهده نشود باید بیمار را مجدداً ارزیابی کرد و احتمالاً داروها را تغییر داد. مهم ترین عامل در انتخاب دارو، وجود سابقه مثبت پاسخ به یک دارو در بیمار مورد نظر و یا خویشاوندان وی است. درمان دارویی افسردگی باید به مدت ۶ ماه و یا معادل دوره افسردگی قبلی ادامه یابد. اگر فواصل دوره های افسردگی کمتر از ۲/۵ سال باشد، درمان پیشگیری کننده به مدت ۵ سال ضرورت می یابد. قطع این داروها نیز باید تدریجی و ظرف مدت ۲-۱ هفته انجام گیرد. داروهای ضد افسردگی کلاسیک، چند حلقه ای ها و مهار کننده های منوآمین اکسیداز ها (MAOI) هستند و انواع غیر کلاسیک عبارتند از مهار کننده های اختصاصی باز جذب سروتونین (SSRI)، بوپروپیون، ترازودون (نوعی سه حلقه ای تعدیل شده)، آلپرازولام، مقلدهای سمپاتیک مانند آمفتامین و… اغلب پزشکان به عنوان خط اول درمانی، چند حلقه ای ها یا یکی از SSRI ها را انتخاب می کنند. چند حلقه ای ها ( مانند ایمی پیرامین، نورتریپتیلین، آمی تریپتیلین و غیره )، ارزان و در دسترس هستند، ولی عوارض جانبی بسیاری دارند. SSRIها (مانند فلوکستین، سرترالین و پاروکستین تاثیر بیشتری داشته و بهتر تحمل می شوند. MAOIها (مانند فنلزین و ایزوکربوکساید) به علت خطر افزایش بحرانی فشار خون و محدودیت های استفاده از مواد غذایی واجد تیرامین، خط اول درمانی محسوب نمی شوند.

(MOAIها با تیرامین موجود در مواد غذایی و نوشیدنی ها از قبیل اکثر پنیرها، عصاره های گوشت و مخمر، ماهی دودی و شور، نوشابه های حاوی تیرامین و… تداخل عمل دارند.) استفاده همزمان از داروهای SSRI و MAOI مطلقاً ممنوع است. سایر داروهای نامبرده نیز به دلیل اثرات سوء یا محدودیت های مصرفی، هیچ یک در اولویت نخست درمانی قرار ندارند. مصرف زیاد داروهای ضد افسردگی (به ویژه چند حلقه ای ها) کشنده است و هیچ گاه نباید بیمار را با تجویز مقادیر زیادی دارو از بیمارستان مرخص نمود، مگر آنکه فرد مطمئنی بیمار را زیر نظر داشته باشد. همچنین به دلیل آنکه داروهای ضد افسردگی با یکسری از داروها تداخل عمل دارند، حتماً باید پیش از مصرف همزمان آنها، راجع به تغییر دوز یا تغییرات دارویی مورد نیاز با پزشک مشورت نمود. در افسردگی های سایکوتیک و موارد همراه با خطر جانی، ECT (تشنج درمانی با الکتریسیته =Electro convulsive therapy) درمان انتخابی می باشد. همچنین زمانی که بیمار درمان دارویی را تحمل نکرده و یا به آن پاسخ نمی دهد و گاهی نیز در بیماران افسردۀ مسن، الکتروشوک روش درمانی مناسبی است. نور درمانی (Photo therapy) در بیمارانی که دوره های فصلی دارند، استفاده می شود.

اختلالات افسردگی خفیف ممکن است به در مان دارویی احتیاج نداشته باشند. مخصوصاً در صورتی که این اختلالات، آشکارا در واکنش به حوادث استرس زای قبلی زندگی رخ دهند. باید بیماران را تشویق نمود که احساسات خود را به زبان آورده و مشکلات خود را شرح دهند. سابقه اختلال خواب به مدت چند هفته در این بیماران شایع است. در این موارد می توان به مدت یک تا چند روز از داروهای خواب آور استفاده نموده یا برای مصرف شبانه، داروهای ضد افسردگی تجویز کرد.

تمام بیماران افسرده تا زمان برطرف شدن بیماری به مراقبت های حمایتی مداوم نیاز دارند. اختلال افسردگی، موجب درگیری و زحمت زیاد خانواده ها می گردد. بنابراین باید اطلاعات لازم را در اختیار خانواده های بیماران قرار داده و با آنها همکاری کرد.